A cada dez mediações de conflitos entre consumidor e plano de saúde intermediadas no ano passado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nove foram resolvidas. Esse índice alto vem se mantendo desde 2010, ano em que foi criado o núcleo dedicado ao trabalho.
Chamada de NIP, a Notificação de Investigação Preliminar lida com casos que envolvem reclamações de natureza assistencial e não assistencial. Essa agilidade e efetividade no tratamento do conflito evitam a abertura de processo administrativo contra a operadora e a possibilidade de futura judicialização.
Entre as reclamações assistenciais, as mais comuns são dificuldade para recebimento de reembolso, negativa de autorização para realização de procedimentos e descumprimento de prazos máximos para agendamento de consultas, exames e cirurgias. Já entre as não assistenciais, as que aparecem com frequência são aplicação de reajuste indevido, rescisão unilateral de contratos e não envio de carteira do plano de saúde.
Como funciona a mediação oferecida pela ANS
A mediação de conflitos entre consumidor e plano de saúde oferecida pela ANS é feita para ser automatizada, ainda que permita também a forma de acesso presencial. Existe apenas uma exigência: o consumidor precisa tentar antes resolver diretamente com a operadora de saúde.
Em caso de insucesso, aí sim pode procurar a mediação intermediada pela ANS, informando, no primeiro atendimento, o número de protocolo da reclamação registrada na operadora.
O beneficiário formaliza sua queixa por meio do formulário eletrônico disponível no portal da ANS, pelo Disque ANS ou através do atendimento presencial nas agências. Feita a reclamação, ela é direcionada para a operadora do plano de saúde. São dez dias úteis para que a empresa adote as medidas necessárias.
A resposta da operadora, bem como qualquer documentação que se mostrar necessária, deve ser enviada por meio do espaço voltado para os planos de saúde no portal da ANS. O beneficiário também conta com sua própria interface no site, podendo assim acompanhar o andamento da sua demanda. Ele recebe também até cinco avisos por SMS sobre as etapas do processo.
Na realidade, uma negociação
Embora a ANS classifique como mediação de conflitos entre consumidor e plano de saúde, trata-se, do ponto de vista técnico, de uma negociação, que pode ser conduzida no ambiente online. A negociação deve ser usada pelas operadoras de saúde para resolver questões simples. Esses problemas envolvem apenas o lado financeiro ou determinado aspecto operacional que falhou no dia a dia. A dificuldade para o recebimento de reembolso pode ter sido ocasionada por um problema no sistema. Falha no pagamento agendado, por exemplo.
Fato é que, nessas questões, o consumidor quer apenas a resolução do problema o mais rápido possível. Ele não tem, no início, a menor intenção de levar a reclamação para a Justiça. A empresa, por sua vez, deseja pôr fim à controvérsia antes que ela se torne um processo judicial.
A partir do momento em que o conflito é judicializado, a operadora de saúde perde o controle da situação. Muitas vezes, é obrigada pela Justiça a pagar uma indenização para o consumidor. No direito do consumidor, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, vigora a responsabilidade objetiva. Independentemente de culpa, a empresa responde pelos danos causados ao consumidor que advenham dos seus produtos e serviços. Só não será condenada se conseguir provar que não houve a conduta danosa ou prejudicial alegada pelo consumidor.
Somente no ano passado, na esfera privada, R$ 1,6 bilhão foram gastos no cumprimento de decisões judiciais favoráveis aos segurados, de acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
Mediação de conflitos entre consumidor e plano de saúde também pode ser usada
A mediação de conflitos entre consumidor e plano de saúde é um método muito mais complexo do que a negociação. O mediador não apenas auxilia as partes a chegar ao consenso. Ele também restaura o relacionamento que se desgastou com a discordância. Como exemplo, considere um cliente estratégico ou relevante como uma empresa que possui milhares de funcionários segurados. Para a operadora de saúde, não basta resolver o conflito. Ir além é importante em casos como esse a fim de superar o desgaste e manter o cliente satisfeito.
A negociação e a mediação fazem parte dos métodos alternativos de resolução de conflitos, também conhecidos como ADR (alternative dispute resolution). Quando aplicados no ambiente online, são chamados de ODR (online dispute resolution). Basicamente, as técnicas empregadas são as mesmas. A diferença é que são aplicadas na internet e por meio dos canais digitais.
O objetivo da negociação e da mediação é o acordo extrajudicial, que possui segurança e validade jurídicas, conforme escrevemos aqui no blog.
Você já fez ou participou de uma mediação de conflitos entre consumidor e plano de saúde? Contamos com seus comentários! Leia também sobre as cinco vantagens da mediação de conflitos no setor de saúde.
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